La nortriptyline, développée par Geigy, est apparue pour la première fois dans la littérature scientifique en 1962 ; elle a été brevetée la même année avant d'être officiellement introduite en 1963 pour le traitement de la dépression. Il s'agit d'un antidépresseur tricyclique de type amine secondaire, qui agit en tant que métabolite de l'amitriptyline. Principalement indiquée pour la dépression endogène, elle est également utilisée, dans certains cas, pour la prise en charge de la douleur chronique et de la douleur neuropathique, ainsi que pour la prévention des céphalées. Son mécanisme d'action repose sur l'augmentation des taux synaptiques de noradrénaline et, dans une moindre mesure, de sérotonine au sein du système nerveux central, par l'inhibition de leur recapture. La nortriptyline fut l'un des premiers médicaments identifiés comme étant métabolisés par l'enzyme CYP2D6.
NOMS COMMERCIAUX
Le nom commercial le plus courant de la nortriptyline est Pamelor. Elle est également connue sous le nom de marque Aventyl (ou Aventyl Hydrochloride). Bien qu'elle soit souvent désignée par ces noms, elle est largement disponible sous forme générique, en capsules et en solution buvable.
D'autres noms commerciaux, internationaux ou moins courants, incluent :
Allegron
Noritren
Norpress
Sensival
Nortrilen
MÉCANISME D'ACTION
La nortriptyline agit en inhibant la recapture des neurotransmetteurs que sont la noradrénaline et, dans une moindre mesure, la sérotonine au sein du système nerveux central. En bloquant leur réabsorption par les cellules nerveuses, elle accroît leur disponibilité dans la fente synaptique, ce qui contribue à améliorer l'humeur et à moduler les signaux douloureux. En tant qu'antidépresseur tricyclique et métabolite actif de l'amitriptyline, elle exerce également des effets légers sur d'autres récepteurs tels que les récepteurs à l'histamine et à l'acétylcholine qui contribuent tant à ses effets thérapeutiques qu'à ses effets indésirables.
PHARMACOCINÉTIQUE
Absorption: La nortriptyline est rapidement absorbée, bien que les concentrations plasmatiques puissent varier considérablement d'un individu à l'autre.
Distribution: Elle se distribue largement dans l'ensemble de l'organisme, atteignant des tissus tels que le cœur, les poumons, le cerveau et le foie.
Métabolisme: Elle subit un métabolisme hépatique par déméthylation et hydroxylation, impliquant principalement des enzymes telles que le CYP2D6, le CYP1A2, le CYP2C19 et le CYP3A4. Son métabolite, la 10-hydroxynortriptyline, est pharmacologiquement actif.
Élimination: Elle est principalement excrétée par voie urinaire ; environ 2 % seulement sont éliminés sous forme inchangée.
PHARMACODYNAMIQUE
La pharmacodynamique de la nortriptyline implique principalement la modulation de l'activité des neurotransmetteurs au sein du système nerveux central. Elle agit en inhibant la recapture de la noradrénaline et, dans une moindre mesure, de la sérotonine, augmentant ainsi leur disponibilité au niveau des jonctions synaptiques et renforçant la neurotransmission. Ce mécanisme contribue à ses effets antidépresseurs et analgésiques. En tant qu'antidépresseur tricyclique et métabolite actif de l'amitriptyline, la nortriptyline présente également une affinité pour d'autres récepteurs, notamment les récepteurs histaminiques (H1), cholinergiques muscariniques et adrénergiques alpha-1. Ces interactions réceptoriales supplémentaires sont responsables de bon nombre de ses effets indésirables tels que la sédation, la sécheresse buccale et l'hypotension orthostatique tout en contribuant à son profil thérapeutique global.
ADMINISTRATION
La nortriptyline est administrée par voie orale sous forme de gélules ou de solution buvable ; elle peut être prise au cours ou en dehors des repas. Le traitement est généralement instauré à une dose faible, ajustée progressivement en fonction de la réponse clinique ; la posologie peut être répartie en plusieurs prises quotidiennes ou administrée en une dose unique au coucher afin de limiter la somnolence diurne. Il est recommandé de prendre le médicament chaque jour à la même heure de manière régulière ; par ailleurs, le traitement ne doit pas être interrompu brutalement, mais arrêté progressivement sous surveillance médicale.
POSOLOGIE ET DOSAGE
Formes disponibles: La nortriptyline est disponible sous forme de gélules et de solution buvable.
Dosages: Les gélules sont disponibles en dosages de 10 mg, 25 mg, 50 mg et 75 mg ; la solution buvable est généralement dosée à 10 mg pour 5 mL.
Dose initiale: Le traitement est généralement instauré à une dose faible, de l'ordre de 25 mg, administrée une à trois fois par jour.
Ajustement de la dose: La posologie est augmentée progressivement en fonction de la réponse du patient et de sa tolérance au traitement.
Dose maximale: Généralement limitée à 150 mg par jour.
Schéma posologique: La dose peut être répartie en plusieurs prises quotidiennes ou administrée en une dose unique au coucher afin de réduire la sédation.
INTERACTIONS ALIMENTAIRES
La nortriptyline peut être prise au cours ou en dehors des repas ; toutefois, la prise concomitante avec les repas peut contribuer à réduire le risque de troubles gastriques. La consommation d'alcool est à proscrire, car elle est susceptible d'accentuer la somnolence, les vertiges et l'altération générale des facultés. Le jus de pamplemousse peut augmenter les concentrations plasmatiques du médicament dans l'organisme, tandis qu'une consommation excessive de caféine est susceptible d'accélérer le rythme cardiaque et d'accroître l'agitation.
INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES
La nortriptyline peut interagir de manière significative avec les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et d'autres dépresseurs du système nerveux central (SNC), pouvant potentiellement entraîner des effets graves tels qu'un syndrome sérotoninergique, une hypertension artérielle sévère ou une sédation excessive. La consommation d'alcool doit également être évitée ; il est par ailleurs important d'informer les professionnels de santé de tous les médicaments sur ordonnance, médicaments en vente libre et compléments alimentaires utilisés, car de nombreuses interactions médicamenteuses sont possibles.
CONTRE-INDICATIONS
La nortriptyline ne doit pas être utilisée chez les personnes présentant Une allergie connue au médicament. Il est également contre-indiqué durant la phase aiguë de récupération suivant un infarctus du myocarde, ainsi qu'en association avec des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), car cette combinaison peut entraîner des réactions potentiellement mortelles. L'utilisation concomitante avec le linézolide ou le bleu de méthylène par voie intraveineuse est également contre-indiquée. De plus, son utilisation doit être évitée chez les patients présentant un syndrome de Brugada, une insuffisance hépatique sévère ou des épisodes maniaques actifs.
EFFETS SECONDAIRES
Effets secondaires fréquents:
Sécheresse buccale
Somnolence ou sédation
Vertiges
Constipation
Vision floue
Transpiration excessive
Prise de poids
Effets cardiovasculaires:
Accélération du rythme cardiaque (tachycardie)
Hypotension artérielle (notamment lors du passage à la position debout)
Palpitations
Effets sur le système nerveux central :
Confusion (plus fréquente chez les personnes âgées)
Agitation ou nervosité
Céphalées (maux de tête)
Effets anticholinergiques :
Difficulté à uriner
Sécheresse oculaire
Troubles de la mémoire
Effets graves mais rares:
Troubles du rythme cardiaque (arythmies)
Convulsions
Altérations sévères de l'humeur ou idées suicidaires (en particulier chez les jeunes patients)
TOXICITÉ
L'intoxication à la nortriptyline est un état grave, potentiellement mortel, résultant d'un surdosage de cet antidépresseur tricyclique. Elle entraîne principalement des effets cardiotoxiques, tels que des arythmies et un élargissement du complexe QRS, ainsi qu'une dépression sévère du système nerveux central, pouvant inclure des convulsions et un coma. L'ingestion de doses supérieures à 5 mg/kg et plus particulièrement de 10 à 20 mg/kg peut provoquer une intoxication sévère, voire fatale, nécessitant une prise en charge médicale d'urgence.
